別記第1号様式(その2)(第3条関係)

見附市福祉タクシー利用券交付申請書
(追加分)
　　(宛先)見附市長
申請日　　　　　年　　月　　日　　　　　　　
申請者(助成対象者)　　　　　　　　　　　　　
住　所　見附市　　　　町　　丁目　　番　　号
番地　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(　　　　　)　　　　　　　　　　　

　　下記のとおり、福祉タクシー利用券の追加交付を申請いたします。

記

通院している医療機関名	　	
医療機関証明欄	　年間を通じて月二回以上定期的に通院していることを証明します。

　　　　年　　月　　日
　　　　　医療機関名

　　　　　　医師名　　　　　　　　　　　　　　印	

身体障害者手帳
療育手帳
精神保健福祉手帳	手帳番号　　　　　　　　　　　第　　　　　　号
障害名　　　　　　　　　　　等級　　　　　　級	
自動車税の減免	受けている	受けていない	
　※　自動車税の減免を受けている方は該当しません。
　※　各種手帳と印鑑をお持ちください。