別記第11号様式（第11条関係）
負担区		
受益者番号		

　　　　　　　　　　　　　　　　　　様

下水道事業受益者分担金減免決定通知書
年　　月　　日

　先に申請のありました減免について、下記のとおり決定いたしましたので、見附市下水道事業受益者分担金に関する条例施行規程第11条第2項の規定により通知します。

見附市長　　　　印　　

負担区	第　　負担区		
決定区分	承認・不承認	決定理由		
賦課対象の土地	土地用途	分担金額	減免率	減免額	差引分担金額	
		円
	％	円	円	
		円
	％	円	円	
		円
	％	円	円	
		円
	％	円	円	
		円
	％	円	円	
		円
	％	円	円	
合計					

この通知書に記載された事項について不服がある場合には、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に市長に対して審査請求をすることができます。