第6号様式（第９条関係）

軽・中等度難聴児補聴器購入費助成金請求書	

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

 　　(宛先)見　附　市　長　

（請求者）

 　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　

 　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　印　　

 　　次により、補聴器購入費助成金を請求します。

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

　　
1　請求金額（公費負担額）　　　　　　　 　　　　　円
　2　補聴器購入年月日　　　　　　　　　年　　月　　日
　3　添付書類　　　　　　　　　領収書　　　　　　　　

受　　領　　方　　法	
受　　　領
金融機関名	
（　　　）銀行・信用金庫・農協
（　　　　）本店・支店・支所	

預金種別
該当を○で囲む	
１　普通　　２　当座	

支店番号

口座番号	

	
（フリガナ）
口座名義人