第4号様式（第７条関係）
	
軽・中等度難聴児補聴器給付券	
	　支給番号	第　　　　　　　　　　　　号	 支給決定日	　　　年　月　日	
	　氏　　名		生 年 月 日		
	　居 住 地		
	保護者氏名		　続　柄		
	補聴器の名称		
	　処　　　方		
	決定業者	
名　称	

	
所在地	

	
電　話	

基準額	

見積額	

　　　利用者負担額	

　　 公費負担額	

　　　　　　　　円	
　　　　　　　円

円	
　　　　　　　　円	

　　　上記のとおり決定する。
　　　　　年　　月　　日
見附市長　　　	
			
	　			
	受　領	受　領
年月日　　　	
 　　年　月　日	受領者
氏名印	
　　　　　　　　　　　　　印		
	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　
(宛先)見附市長
　　　　　　　　　　　　　　　（受任者）住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業者名・代表者名　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話

委　任　状

（申請者）　　　　　　　　　は、補聴器購入費助成金の請求及び受領を行うことを
（受任者）　　　　　　　　　　　に委任いたします。
　　　　　
（委任者）住所
　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印