第１号様式（第５条関係）

軽・中等度難聴児補聴器購入費助成金交付申請書

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請日　　　年　　月　　日

 　　(宛先)見　附　市　長

（申請者）
 　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　対象者との続柄（　　　　　　）
 　　　　　　　　　　　　　　　　
電 話　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　
　下記のとおり補聴器購入費助成金の交付申請をいたします。
　購入費助成の決定のため、私の世帯の住民登録資料、税務資料、補聴器の購入状況その他について、関係機関に調査・照会・閲覧することを承諾します。
		
	助成対象児童	住　所			
		フリガナ
氏　名

			
		生年月日

	年　　月　　日	性別		電話			
	購入を希望
する補聴器の種類			
	購入を希望
する業者名	名  称	

		
		所在地			
		電  話			
	身体障害者手帳
の申請の有・無	有・無
 ※障害者総合支援法等に基づく給付等を優先するため、身体障害者手帳の却下決定通知の添付を求めることがあります。		
	最近５年間の
補聴器の購入
状   　　況	右（有・無） 　 　年　  月 　 日購入
左（有・無）　  　年　  月    日購入
□	軽・中等度難聴児補聴器購入費助成事業による交付
□	障害者総合支援法に基づく補聴器の支給
□	その他		
	備　　　考