様式第5号(第6条関係)

同意書

(提案者氏名)様

年　　月　　日

　都市計画法第21条の2の規定に基づく都市計画の決定又は変更の提案に関し、別添の都市計画の素案に同意します。

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

所在地	　	
権利名	　	
面積	m2