第3号様式(第7条関係)
年　　月　　日　

　見附市長　様

事業者所在地　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印　

改善状況報告書

　このことについて、　　年　　月　　日(　)に通知を受けた指導事項に対する改善状況を以下のとおり報告します。

指導事項	改善事項	改善状況(改善方法)	
人員に関する基準	　	　	
設備に関する基準	　	　	
運営に関する基準	　	　	
介護報酬の請求に関する基準	　	　	
その他	　	　	
※　改善した内容が確認できる書類を添付すること