別記第６号様式(第９条関係)
除雪機械購入補助金完了実績報告書
　　年　　月　　日

(宛先)　見附市長               　　 
　団体名
代表者氏名　　　　　　　　　　印
　住所
電話番号　　　　　　　　　　

　　年度における下記除雪機械を購入しましたので報告いたします。　
また、早急に補助金を交付して下さるようお願いいたします。
記

1.購入機械
	種別	機械名称	除雪幅	馬力	
	除雪				
2.取得価格	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
3.補助金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
4.保管場所	見附市　　　　　　　　　　　　　　　　地内	
5.購入年月日		
6.販売会社		
7.添付書類	・口座振替依頼書兼委任状
・振込口座通帳の写し
（通帳の名義人フリガナと口座番号が確認できる面）
・請求書または領収証の写し
・納車写真（前後・左右）	

支障なしと認め検査結了
検査の結果、上記を確認しました。　
　　年　　月　　日　
所属課　　　　　建設課
検査員職氏名