別記様式（第６条関係）
印影	　	
公印の名称	　	
備付場所	　	
交付(備付)年月日	　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
使用開始年月日	　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
告示年月日及び番号	　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
　　　　上下水道事業告示第　　　　　　　号	
登録廃止その他の処理に関する記事及びその年月日