様式第７号（第１３条関係）

　　年　　月　　日　

　（宛先）見附市長　  

　　　　　          申請者
住　所　見附市
氏　名　　　　　　　　　　　　印

見附市地域おこし協力隊起業・事業承継支援補助金（概算払）請求書

　　　　年　　月　　日付　　第　　号により補助金（変更）交付決定のあった事業について、見附市地域おこし協力隊起業・事業承継支援事業補助金交付要綱第１３条第２項の規定により請求します。

交付請求金額	　　金　　　　　　　円	

<補助金振込先口座>
金融機関の名称		銀行・信組
農協・労金		支店	
口座種別	１普通・総合　２当座	口座番号		
フリガナ		
口座名義人