様式第１号（第７条関係）

　　年　　月　　日　

　（宛先）見附市長　

　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　住　所　見附市
　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　印

見附市地域おこし協力隊起業・事業承継支援補助金交付申請書

　　見附市地域おこし協力隊起業・事業承継支援補助金の交付を受けたいので、見附市補助金等交付規則第３条及び見附市地域おこし協力隊起業・事業承継支援補助金交付要綱第７条の規定に基づき、下記のとおり申請します。

記

交付申請額
　　　　　金　　　　　　　　　　　　　　　　　円

（添付資料）
１　事業計画書（起業の場合は別紙１－１のみ、事業承継の場合は別紙１－１及び別紙１－２）
２　収支予算書（別紙２）
３　その他の事業内容の補足資料（イメージ図、スキーム図等）
４　見積書等、支出予定額の根拠書類一式

別紙１－１（共通）
事業計画書

１ 申請者の概要
		生年月日
及び年齢	　　　年　　月　　日生	
			事業実施年度４月１日現在
満　　　　歳	

現住所
（連絡先）	〒　　　　－
見附市

（電話：　　　　　　　　　　／mail：　　　　　　　　　　　　　）	
協力隊任期
終了後住所
※退任前の者のみ記入
(未定の場合は見込を記す)	〒　　　　－

２　補助事業の概要
役職名及び代表者名		
事業形態	１　個人事業主　　 　　 ２　法人　（該当するものに○）	
（法人の場合）	法人名（予定）　　　　　　　　
（申請者の役職）　　　　　　　　	
開業・法人設立予定日	　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
業種	　　	
事業の実施期間	着手日	補助金交付決定日	
	完了日	　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	

３　事業の内容

項    目	内    容	
(１)目的・背景・経緯など		
(２)具体的な取組み		
（３）期待される効果		
（４）起業及び事業承継後の事業展開と将来の展望		
（５）事業実施体制	〔事業における協力者、連携機関等〕	
（６）商品及びサービス内容、その販売ターゲット（見通し）		
（７）許認可等必要な手続き
※資格等取得の場合は取得予定時期も記入すること		
（８）事業実施上予想されるリスクとその対策		

４　実施スケジュール
実施時期	内容	

		

		

		

		

		

		

		

		

５　今後の事業展開及び販売計画（交付申請後３年間）
時期	事業の内容	
１年目		
２年目		
３年目		
※　必要に応じて、事業計画を説明する補足資料を添付すること

別紙１－２（事業承継用）

被承継事業の概要

１　事業承継の形態（当てはまるものに☑）
□①法人における退任、就任を伴う代表者交代による事業の承継
□②個人事業主における廃業、開業を伴う事業譲渡による承継
（廃業日（予定日）：　　　　　年　　　　月　　　日）
□③法人から事業譲渡を受け個人事業を開業する承継

２　被承継者の概要
事業形態	□法人　　　　　　　　　□個人事業主	
フリガナ		
生年月日
（年齢）	
年　　月　　日生
満　　歳	
被承継者名				
フリガナ		開業・法人設立日	　　　年　　　月　　日	
法人名（屋号）				
法人の場合
（設立して何代目の代表か）
	　　　　　　代目	個人事業主の場合
・何代目か
・２代目以上の場合は創業年月	　　　　　代目	
			
年　　月	
法人等番号		従業員数	
（うちパート・アルバイト　　　名）	
資本金（法人）	千円	出資金（個人事業主）	千円	
特定非営利活動法人の場合	特定非営利
活動の種類		

	別紙２					
	収支予算書	
					（単位：円）	
	＜収入＞					
費目	金額	算出根拠	
見附市補助金	　	　	
自己資金	　	　	
借入金	　	　	
その他	　	　	
合計	　	　	
						
	＜支出＞					
費目	金額	算出根拠	
補助対象経費	建物及び土地の
賃借に要する経費	(1)店舗等借上費	　	　	
		(2)会場借上費	　	　	
	付帯設備工事及び備品購入に要する経費	(1)設備費	　	　	
		(2)解体費及び処分費	　	　	
	建物及び付帯設備の修繕に要する経費	　	　	
	法人登記に
要する経費	(1)申請書類作成費用	　	　	
		(2)廃業登記費	　	　	
	知的財産登録に要する経費	　	　	
	マーケティングに要する経費	(1)人件費	　	　	
		(2)旅費	　	　	
		(3)マーケティング調査費	　	　	
		(4)広報費	　	　	
		(5)外注費	　	　	
		(6)原材料費	　	　	
	技術指導受入れに要する経費	(1)謝金	　	　	
		(2)委託費	　	　	
		(3)費用弁償	　	　	
	対象事業に係る営業許可、免許取得等に要する経費	　	　	
	小計	　	　	
補助対象外経費	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	小計	　	　	
合計	　	　	
	※上記表において、「収入＝支出」となること。				
	※補助対象経費については要綱別表「補助対象経費」を参照のこと。