様式第8号(第16条関係)

年　　月　　日

簡易内管施工完了報告書

　　　(宛先)見附市長

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　印

　　見附市簡易内管施工登録店規程第16条の規定に基づき、完了した簡易内管の施工内容を報告します。
物件名	　	
所在地	　	
工事完了日	　　　　　　　　　年　　月　　日	
気密試験の結果	　	
使用した配管材料表	　	
　(注)　なお、報告書と併せて完了した工事内容を示す図面を添付すること。