様式第7号(第14条関係)
年　　月　　日
簡易内管施工士選任・解任届出書

　　(宛先)見附市長

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　印

　見附市簡易内管施工登録店規程第14条第3項の規定に基づき、次のとおり簡易内管施工	
士の	選任	の届出をします。	
	解任		
　	
供給区域で簡易内管工事の事業を行う事業所の名称	　	　	
上記事業所で選任・解任する簡易内管施工士の氏名	簡易内管施工士免状の交付番号	選任・解任の年月日