様式第6号(第10条関係)
年　　月　　日

簡易内管施工登録店	廃止	届出書	
	休止		
	再開		

　　(宛先)見附市長
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　印

　見附市簡易内管施工登録店規程第10条第3項の規定に基づき、簡易内管施工登録店の	
廃止	の届出をします。	
休止		
再開		
		
フリガナ
氏名又は名称	　	
住所	　	
フリガナ
代表者の氏名	　	
(廃止・休止・再開) の年月日	　	
(廃止・休止・再開) の理由