様式第3号(第6条関係)
年　　月　　日
(表面)
簡易内管施工登録店申請書(更新)
　　(宛先)見附市長
申請者　氏名又は名称　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　印

　　見附市簡易内管施工登録店規程第6条の規定に基づき、次のとおり登録の申請をします。
役員(業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者)の氏名	
フリガナ
氏名	フリガナ
氏名	
　	　	
事業の範囲	　	
機械器具・車両の名称、性能及び数	別紙のとおり	

(裏面)
当該供給区域で簡易内管工事の事業を行う事業所の名称	　	
上記事業所の所在地	　	
上記事業所で選任されることとなる簡易内管施工士の氏名	簡易内管施工士の免状の交付番号及び交付年月日	
　	　	
　	
当該供給区域で簡易内管工事の事業を行う事業所の名称	　	
上記事業所の所在地	　	
上記事業所で選任されることとなる簡易内管施工士の氏名	簡易内管施工士の免状の交付番号及び交付年月日