様式第1号(第3条関係)
年　　月　　日
(表面)
簡易内管施工登録店申請書
　　　(宛先)見附市長
申請書　氏名又は名称　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　印

　　見附市簡易内管施工登録店規程第3条第1項の規定に基づき、次のとおり登録の申請をします。
役員(業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者)の氏名	
フリガナ
氏名	フリガナ
氏名	
　	　	
事業の範囲	　	
機械器具・車両の名称、性能及び数	別紙のとおり	

(裏面)
当該供給区域で簡易内管工事の事業を行う事業所の名称	　	
上記事業所の所在地	　	
上記事業所で選任されることとなる簡易内管施工士の氏名	簡易内管施工士の免状の交付番号及び交付年月日	
　	　	
　	
当該供給区域で簡易内管工事の事業を行う事業所の名称	　	
上記事業所の所在地	　	
上記事業所で選任されることとなる簡易内管施工士の氏名	簡易内管施工士の免状の交付番号及び交付年月日	
　	　	

別紙

機械器具調書

年　　月　　日現在
種別	名称	型式、性能	数量	備考	
　	　	　	　	　	
　(注)　種別の欄には「管の切断用の機械器具」、「管の加工用機械器具」、「接合用の機械器具」、「漏洩検査器具」、「車両の種類」等の別を記入すること。