別記第30号様式の6（第25条の2関係）
                (表)
　　　　　　　　　 　様
見附市長　　　　　　　　　　印　
高額医療合算介護(予防)サービス費等支給(不支給)決定通知書
　先に申請のありました高額医療合算介護サービス費等支給について、下記のとおり決定しましたので通知します。
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	

計算対象期間	～	
申請年月日	　	決定年月日	　	
計算対象期間中の自己負担額の合計額	円　　	支払金額	円　　	
給付の種類	　	
決定内容	　	
不支給・減額の理由	　	
備考	　	

支払方法	
窓口払	口座払	
お持ちいただくもの		振込先	金融機関		
			口座種目		
支払場所			口座番号		
			口座名義人		
支払期間		振込予定日		
問い合わせ先
　　
　　
　　
　　
不服の申立て及び取消訴訟
　1　この通知書について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に、新潟県介護保険審査会に対し、審査請求をすることができます。
　不服申立て先
　　住所　新潟市中央区新光町4―1
　　電話番号　025―280―5195
　2　また、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決書を受け取った日の翌日から起算して6か月以内に見附市を被告として(訴訟において市町村を代表する者は市町村長となります。)、提起することができます。なお、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決を経た後(次の(1)から(3)までのいずれかに該当するときを除く。)でなければ提起することができないこととされています。
　　(1)　審査請求があった日から3か月を経過しても裁決がないとき。
　　(2)　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
　　(3)　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。
(裏)

備考
1　この用紙は、日本産業規格A列4番とすること。

記入上の注意事項
1　「備考」欄には、平成20年度において計算対象期間が12か月となった場合に、“計算対象期間12か月での計算による支給(計算対象期間16か月での計算より支給額大)”等、被保険者への計算対象期間にかかる説明等を記載すること。
　　その他、被保険者への連絡において留意すべき事項があればその内容を記載すること。