様式第10号(第14条関係)
災害援護資金違約金支払免除申請書
昭和　　年　　月　　日
　　(宛先)見附市長
住所　　　　　　　　　　
借受人　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印
住所　　　　　　　　　　
連帯保証人　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印
　　下記のとおり違約金の支払免除を申請いたします。
記
貸付番号	第　　　　号	　	
支払免除申請をする違約金の金額	円	
内容	回数	期別	元金	利子	申請日までの違約金	
		年　　月期	　	　	　	
　・違約金の支払免除を要する具体的な理由