別記様式第6号の2(第6条関係)
（表)
(受給者が記入してください)
制度種別	県老	県障	県親	単子		
県単医療費助成申請書(柔道整復施術用)
年　　月　　日
　　(宛先)見附市長　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　見附市　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印
　　下記のとおり金　　　　　円(診療月　　年　　月分)の医療費の助成を申請します。
　　上記の医療費助成額の受領に関する権限を下記の者に委任します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代理人住所　　　　　　　　　
代理人氏名　　　　　　　　　　印	
受給者証番号	　	保険者名	　	
受給者氏名	　	記号・番号	　	
受療者氏名	　	被保険者氏名	　	
自己負担割合	3割	2割	1割		
振込指定金融機関名	銀行名	　	口座番号	　	
			フリガナ
口座名義人	　	
	支店名	　			
※	他法負担額	　	一部負担額	　	決定額	　	
　注1　※印欄は記入しないこと。
　注2　助成申請額の算定方法等裏面参照。
　◎記名押印に代えて自署することができます。
(柔道整復師が記入してください)
領収書(診療月　　年　　月分)	
　	療養に要した費用　A	自己負担額　B	県単一部負担金領収済額C	県単医療費助成額B－C	
1日目	円	円	円	円	
2日目	円	円	円	円	
3日目	円	円	円	円	
4日目	円	円	円	円	
5日目以降	円	円	円	円	
計	円	円	円	円	
他法負担等の有無	障害者総合支援法・母子保健法・児童福祉法・その他(　　　　　)	公費分費用	　	
		患者負担額(公費分)	　	
　　上記のとおり県単一部負担金を領収しました。	
　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　様	所在地　　　　　　　　　　　　　　　
柔道整復師　　名称　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印	
　注1　B欄の自己負担額には、医療保険各法の一部負担金に相当する金額(円単位四捨五入)を記入すること。

(裏)

1　助成申請額の計算方法
　 　対象者の療養に要した費用から他法負担額及び保険給付額及び次の一部負担金を控除した額が申請額となります。

　　〈県老の場合〉
　　　○　療養に要した費用の2割(経過措置対象者は1割)

　　〈県障・県親・単子の場合〉
　　　○　一日につき　　　　円(同一施術所について月4日までとし、かつ、その際の自己負担額が　　　　円に満たないときは当該額)

2　不明の点は見附市の担当窓口へおたずねください。