別記様式第6号の4(第6条関係)

子ども医療費助成申請書(「療養費の支給」「一部負担金」の助成用)

年　　月　　日　　　
　(宛先)見附市長
住所　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　下記のとおり金　　　　　円の医療費の助成を申請します。	
受給者証番号	　	保険者名	　	
受給者氏名	　	記号・番号	　	
受療者氏名	　	被保険者氏名	　	
振込指定機関	銀行名	　	口座番号	　	氏名	　	
※	他法負担額	　	一部負担額	　	決定額	　	

　(注)1　氏名を自署する場合は、押印を省略することができます。
　　　2　※印欄は記入しないでください。
　　　3　「療養費の支給」による助成申請の場合は、保険者からの支給を証する書類を添付して申請してください。
　　　4　「一部負担金」の助成申請の場合は、その事由を証する書類を添付して申請してください。