別記様式第6号の3(第6条関係)　　　　　　　　　（表)　　　　　　　　　　　(受給者が記入してください)
制度種別	県老	県障	県親	単子		
　　県単医療費助成申請書(□はり　□きゅう　□あん摩マッサージ指圧)
年　　　月　　　日　
　　(宛先)見附市長
住所　見附市　　　　　　　　　　　　　 
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
氏名 　　　　　　　　　　　　　　　印　

　　　下記のとおり金　　　　　　　円(診療月　　年　　月分)の医療費の助成を申請します。

　　　上記の医療費助成額の受領に関する権限を下記の者に委任します。

代理人住所　　　　　　　　　　　　　　　　
代理人氏名　　　　　　　　　　　　　　印　	
受給者証番号		保険者名		
受給者氏名		記号・番号		
受療者氏名		被保険者氏名		
自己負担割合	3割	2割　	1割　		
振込指定金融機関名	銀行名		口座番号		
			フリガナ
口座名義人		
	支店名				
※	他法負担額		一部負担金額		決定額		
　注1　※印欄は記入しないこと。
　注2　助成申請額の算定方法等裏面参照。
　◎記名押印に代えて自署することができます。
(施術者が記入してください)　
領収書　　　　(診療月　　年　　月分)	
　	療養に要した費用　A	自己負担額　B	県単一部負担金領収済額　C	県単医療費助成額B－C	
1日目	円	円	円	円	
2日目	円	円	円	円	
3日目	円	円	円	円	
4日目	円	円	円	円	
5日目以降	円	円	円	円	
計	円	円	円	円	
他法負担等の有無	障害者総合支援法・母子保健法・児童福祉法・その他(　　　　　)	公費分費用　	　	
		患者負担額(公費分)	　	
　　上記のとおり県単一部負担金を領収しました。	
　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　様	施術所　所在地　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　
施術者　氏名　　　　　　　　　　　　　　印	
　注1　B欄の自己負担額には、医療保険各法の一部負担金に相当する金額(円単位四捨五入)を記入すること。
（裏）

　　　１　助成申請額の計算方法
　　　　　対象者の療養に要した費用から他法負担額、保険給付額及び次の一部負担金を控除した額が申請額となります。
　
　　　＜県老の場合＞
○　療養に要した費用の２割（経過措置対象者は１割）

　　　＜県障・県親・単子の場合＞
○	１日につき　　　　円（同一施術所については月４日までとし、かつその際の自己負担額が　　　　円に満たないときは当該額）

　　　２　不明な点は、見附市の担当窓口におたずねください。