様式第7号(第13条関係)
災害援護資金償還金支払猶予申請書
年　　月　　日
　　(宛先)見附市長
住所　　　　　　　　　　
借受人　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印
住所　　　　　　　　　　
連帯保証人　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印
　　下記のとおり償還金の支払猶予を申請いたします。
申請の理由
(具体的に)	　	
貸付の条件	借入金額	円	貸付番号	第　　　　　号	
	据置期間	　1　　　3　　　年
　2　　　5　　　年	希望猶予期間等	　　　　　　カ月
ただし
　　　年　月　日
第　　回償還以降	
	償還方法	　1　年賦　2　半年賦
　3　月賦			
	償還期間	　　　年　月　日から
　　　年　月　日まで	変更後の償還期間	　　　年　月　日から
　　　年　月　日まで	
支払猶予期間の根拠	　(変更後の償還期日に支払が可能と認められる具体的な理由)