様式第6号(第12条関係)
災害援護資金繰上償還申出書
年　　月　　日
　　(宛先)見附市長
住所　　　　　　　　　　
借受人　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印
　　下記のとおり災害援護資金の繰上償還を行います。
記
　　貸付番号　　　　第　　　　　　　　号
　　貸付けを受けた日　　　　　　　　年　　月　　日
　　貸付けを受けた額　　　　　　　　　　　　　　円
　　償還期限　　　　　　　　年　　月　　日
　　償還済金額　　　　　　　　　　　　　　円
　　償還未済額　　　　　　　　　　　　　　円
　　繰上償還をする日　　　　　　　　年　　月　　日
　　繰上償還をする額　　　　　　　　　　　　　　円