様式第５号（第９条関係）
貸付決定番号第　　　　号
災害援護資金借用書
　（宛先）見附市長
　借用金額　　　　　　　　　　円
　利率　　　年　パーセント
　措置期間　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで
　償還期間　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで
　償還方法　　　年賦・半年賦・月賦
　　上記の通り借用しました。
　　ついては、災害弔慰金の支給等に関する法律及びこれに基づく命令等の定めるところに誠実に従い、相違なく償還します。
　　　　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
借受人氏名　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
連帯保証人氏名