別記第4号様式
　　年　　月　　日
学生等消防団活動審査決定通知書
見附市消防団長　　様
見附市長　　　　　　　　　印
　　　　　　　年　　月　　日付で、見附市学生等消防団活動認証制度による推薦があった者について、審査の結果、認証しないことを決定したので通知します。
記
１　対象者
　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　年　　　月　　　日生
２　認証しないこととした理由