別記第1号様式
　　年　　月　　日
認証推薦依頼書
見附市消防団長　　様
氏名　　　　　　　　印
　私は、在学中、真摯かつ継続的に消防団活動を行い、地域社会に貢献してきました。この実績を今後の職業に活かしたいと考えておりますので、下記により、見附市学生等消防団活動認証制度による推薦をしてくださるようお願いします。
記
１　候補者
　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　年　　　月　　　日生
大学　　　　　　　　　　　　大学・大学院・専門学校
　　　　　　　　　　学部　　　　　　　学科
　　　年生・　　　　　年卒業
２　所属分団・部　　第　　　　分団 第　　　　部
３　活動期間　　　　　　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日
４　主な活動実績