別記第3号様式(第7条関係)
見附市起業創業支援事業計画書　　　　　　　　　(提出日：　　年　月　日)　　
1　創業者の概要
ふりがな	　	生年月日	昭和・平成　年　月　日生	
氏名	　			
住所及び連絡先	(〒　　―　　　　)

新潟県	
	TEL(　　　　―　　　　―　　　　)	FAX(　　　　―　　　　―　　　　)	E―mail(　　　　＠　　　　　　　)	
現在の所属・職名
(開業済の場合は記載不要)	所属機関・部署・職名	
現在の所属機関所在地
(開業済の場合は記載不要)	(〒　　―　　　　)

	TEL(　　　　―　　　　―　　　　)	FAX(　　　　―　　　　―　　　　)	E―mail(　　　　＠　　　　　　　)	
最終学歴	　昭・平　　　　　年　　　　月	卒業・卒業見込	
職歴及び当該事業に係る事業経験	　昭・平　　　　　年　　　　月	(経験年数　　年　　月)	
	　昭・平　　　　　年　　　　月	(経験年数　　年　　月)	
	　昭・平　　　　　年　　　　月	(経験年数　　年　　月)	
	　昭・平　　　　　年　　　　月	(経験年数　　年　　月)	
	　昭・平　　　　　年　　　　月	(経験年数　　年　　月)	
今まで習得した知識・技能等	　	
セミナー等受講歴	　	
2．創業事業計画の内容
(1)企業概要(創業予定者は予定する企業の概要)
(予定)会社名	　	創業予定日(開業日、会社設立日)	　　　　年　月　日	
会社所在地
(創業予定場所)	〒　　―	
(予定する)
出資者	出資者名	出資額(千円)	比率(％)	出資者の所属及び職名	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
　　申請年度の社内体制	役職名・担当職名	氏名	年齢	主な略歴・職歴	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
事業化にあたって協力企業の有無	有り・無し	協力企業がある場合の協力企業名	協力体制の具体的な内容	
		　	　	
		　	　	
		　	　	
(2)事業の概要
事業名	　	
創業の動機	　	
事業の概要	　	
取扱商品及び具体的なサービス	　	
セールスポイント	　	

別記第3号様式(第7条関係)
　	取引先名(所在地等)	
販売先	　	
	　	
	　	
仕入先	　	
	　	
	　	
外注先	　	
	　	
	　	

3　今後3ヶ年の事業計画
(1)損益計画　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(金額単位：千円)
項目	第1期(平成　　年　　月期)	第2期(平成　　年　　月期)	第3期(平成　　年　　月期)	
①売上高	　	　	　	
②売上原価(材料・商品仕入)	　	　	　	
③経費	人件費	　	　	　	
	家賃	　	　	　	
	支払利息	　	　	　	
	その他	　	　	　	
	合計	　	　	　	
利益(①－②－③)	　	　	　	
今まで習得した知識・技能等	(人)	(人)	(人)	
売上高、売上原価、経費の計算根拠	　	

(2)必要資金と資金調達計画　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(金額単位：千円)
必要な資金	金額	調達の方法	金額	
設備資金(店舗、工場、機械、備品、車両など)
(内訳)	　	自己資金	　	
		親、兄弟、知人、友人等からの借入
(内訳・返済方法)	　	
		金融機関からの借入(内訳・返済方法)	　	
運転資金(材料・商品仕入、経費支払資金など)
(内訳)	　			
		その他(内訳)	　	
合計	　	合計	　	
※必要な資金と調達の方法の金額の合計は一致するようにしてください。
4　その他補助金申請計画　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(金額単位：円)
補助金名	費目	助成対象経費	交付申請額	備考	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	
(記入上の留意事項)
その他の補助金と併用して申請する場合は事前に市へご相談ください。