別記様式（第４条関係）
要望等記録兼報告書
	所属名		受付No　　　　	
受付日時	年　　月　　日（　）　　　時　分～　　時　分	
受付方法	□窓口・□面談・□電話・□メール・□その他（　　　　　　　　）	
要望者	氏名
団体名	

団体の場合は、代表者職名・代表者名も記入

	住所		
	連絡先		
件名		
要望等の
内容	□要望　□提案　□相談　□苦情　□その他（　　　　　　　　　）	
受付職員	所属		職・氏名		
					
対応方針	□対応する　　□要検討　　□対応しない　□その他（　　　　　　　　）	
対応結果		
備考		
※各項目におさまらない場合は、別紙添付可