様式第１号（第９条関係）

成年後見制度利用支援事業助成申請書

(宛先)　見附市長　

年　　月　　日　　

　次のとおり関係書類を添えて申請します。
なお、審査の際に必要となる申請者の収入状況等の必要な情報を関係機関において調査確認することに同意します。
助成申請者	氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
	住所	〒

電話番号　　　（　　　）　　　　　	
	入所施設名
※施設入所者のみ記入		
代理人	氏名	　	申請者との関係		
	住所	〒

電話番号　　　（　　　）　　　　　	
生活保護受給の有無	□	有 （　　年　　月　　日～）　　　□　無	
助成の種類
及び申請額	□	審判の請求に要する費用の助成申請額　　　　　　　　　　　　円　　

□	後見人等に対する報酬に係る助成申請額　　　　　　　　　　　円　　	
振込先口座
（本人名義のもの）	金融機関名	預金種別	口座番号	
	　　　　支店	□　普通
□　当座		
	フリガナ					
	口座名義人					
添付書類	
　□　①後見開始の審判等に要した費用が分かる書類の写し（領収書等）
　□　②後見人等に対する報酬付与の審判決定通知書類の写し
　□　③収入・資産等が分かる書類の写し（裁判所提出の財産目録、
　　　　収支状況報告書等）
　□　④預貯金通帳表紙の写し（銀行等の名称、口座番号が確認でき
るもの）
　□　⑤預貯金通帳の写し（財産目録記載分）
　□　⑥被保護者証明書の写し（申請者が生活保護受給者である場合）