別記第5号様式
年　　月　　日
　　　保管責任者
　　(氏名)　様
主務課長　　　　　　　
(氏名)
公印の印影の印刷について
　　下記により公印の印影を印刷したいので、承認願います。
記
公印名	　	ひな型番号	　	
印刷の目的	　	
印刷部数	　	
印刷契約先	　	
公印の印影	　	印刷の寸法	　	
　(見本添付)