別記第２号様式の２（第４条関係）
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

見附市長　　　　　　　　　

利用者負担額決定通知書

　利用者負担額について、次のとおり決定しましたので通知します。

施設（事業者）を利用する子どもの氏名及び生年月日	
年　　月　　日	
利用する施設（事業者）の名称及び所在地		
利用期間	　　年　月　日　～　　年　月　日	
支給認定区分 / 保育必要量	　　　　　/	
利用料の月額・市町村階層		
備考