第１号様式（第５条関係）
緊急通報装置利用申請書
年　　月　　日
　（宛先）見附市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　

緊急通報装置の設置を受けたいので、次のとおり申請します。また、見附市が私の世帯の課税状況等を調査することに同意します。

利用者氏名	

住所	
見附市	

電話番号	
―	
生年月日	
　　　　　年　　月　　日	

個人番号	

	

	

	

	

協力員	
通報順位	
氏名	
住所	
電話番号	
申請者との関係	

１	
　	
　	
　　―	
親戚の人（　　　）	

２	
　	
　	
　―	
近所の人	

３	
　	
　	
　―	
民生委員