様式第15（第25条関係）
(表)
再就職手当に相当する退職手当支給申請書
　	①申請者	氏名	　	住所	〒
(電話　　　　　　　　　)	

　	　	②就職先の事業所
(開始した事業)	名称	　	事業所番号	　	
			所在地	(電話　　　　　　　　　)	
			事業の種類	　	
					
事業主の証明	③雇入年月日
(事業開始年月日)	　　年　　月　　日	④採用内定年月日	　　年　　月　　日	
	⑤職種	　	⑥1週間の所定労働時間	　　時間　　分	
	⑦賃金月額	万千円	⑧雇用期間	ア　定めなし　　　　年　　月　　日まで
イ　定めあり　(　　年　　　　か月)
契約更新条項(ア　有　　イ　無)
1年を超えて雇用する見込み(ア　有イ無)	
　	　					
		⑨　上記の記載事実に誤りのないことを証明する。
　　　　　年　　月　　日
事業主氏名　　　　　　　　　　　　　印　
(法人のときは名称及び代表者氏名)　　　　	

　	⑩　③の雇入年月日又は事業開始年月日前3年間における就業についての再就職手当に相当する退職手当又は常用就職支度手当に相当する退職手当の受給の有無
	ア　再就職手当に相当する退職手当又は常用就職支度手当に相当する退職手当を受給したことがある。	
		イ　再就職手当に相当する退職手当又は常用就職支度手当に相当する退職手当のいずれも受給したことがない。	
	　見附市職員の退職手当に関する条例施行規則第25条第1項の規定により上記のとおり再就職手当に相当する退職手当の支給を申請します。
　　　　　　年　　月　　日
申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　
　　　任命権者　様	
	※処理欄

	所定給付日数	日	　	
		支給残日数	日		
		支給金額	円		
		支給決定年月日	年　　月　　日		

(裏)
　　注意事項
　1　この申請書は、③欄に記載した雇入年月日又は事業開始年月日の翌日から起算して1か月以内に、任命権者に提出すること。
　2　この申請書には、受給資格証を添えること。
　3　雇用された受給資格者にあっては、①から⑩までの欄に記入し、事業を開始した受給資格者にあっては、①から③まで及び⑩の欄に記入すること。
　4　申請は正しくすること。偽りの記載をして提出した場合には、以後、失業者の退職手当を受けることができなくなるばかりでなく、不正に受給した金額の返還と更にそれに加えて一定の金額の納付を命ぜられ、また詐欺罪として処罰されることがある。
　5　⑧欄は、該当する記号を○で囲むこと。また、「イ　定めあり」を○で囲んだ場合には、その雇用期間を具体的に記載するとともに、契約更新条項の有無及び1年を超えて雇用する見込みの有無について該当するものの記号をそれぞれ○で囲むこと。
　6　⑩欄は、該当する記号を○で囲むこと。
　7　事業主は、⑨欄の証明を行うこと。
　8　事業主が偽りの証明をした場合には、不正に受給した者と連帯して、不正に受給した金額の返還と更にそれに加えて一定の金額の納付を命ぜられ、また詐欺罪として処罰されることがある。
　9　※印欄には、記載しないこと。