様式第１５の２（第２５条関係）
(表)

就業促進定着手当に相当する退職手当支給申請書
　	1 氏名	　	2 受給資格証番号	　	
	3 住所	〒
	
　	　	4
就職先の事業所	名称	　	事業所番号	―　　　―　　　	
			所在地	〒	(電話番号　　　　　　　　　)	
		5 一週間の所定労働時間	時間　　分	6 求人申込み時等に明示した賃金額
　(月額)	万　千円	
		7 雇用期間中の賃金支払状況	
		①　賃金支払対象期間	②	③　賃金額	④　備考	
		　	①の基礎日数	A	B	計	　	
事業主の証明							
	　月　日　～　月　日	　	　	　	　	　	
	　月　日　～　月　日	　	　	　	　		
	　月　日　～　月　日	　	　	　	　		
　	　	　月　日　～　月　日	　	　	　	　		
		　月　日　～　月　日	　	　	　	　		
		　月　日　～　月　日	　	　	　	　		
		　月　日　～　月　日	　	　	　	　		
		就職年月日～　月　日	　	　	　	　		
		8 上記の記載事実に誤りがないことを証明する。

年　　月　　日　　　　　　　　事業主氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
(法人のときは名称及び代表者氏名)　　　　　　　　　　　	

　	9 見附市職員の退職手当に関する条例施行規則第25条第1項の規定により上記のとおり就業促進定着手当に相当する退職手当の支給を申請します。
　　　　　　年　　月　　日
申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　印　
　　（宛先）任命権者　様	
	備考	　	
	※処理欄	　	

　(裏)
　　注意事項
1　この申請書は、再就職手当に相当する退職手当の受給に係る就職日から起算して6か月に至った日の翌日から起算して2か月以内に、任命権者に提出すること。
2　この申請書には、受給資格証を添えること。
　3　申請者にあっては1欄から3欄まで及び9欄、当該申請者を雇用した事業主にあっては4欄から8欄までをそれぞれ記載すること。ただし、1欄から3欄までは、再就職手当に相当する退職手当の支給申請時から変更がない場合は記載を省略することができる。
　4　申請は正しくすること。偽りの記載をして提出した場合には、以後、失業者の退職手当を受けることができなくなるばかりでなく、不正に受給した金額の返還と更にそれに加えて一定の金額の納付を命ぜられ、また詐欺罪として刑罰に処せられることがある。
　5　申請書の記載について
　　(1)　申請者の記載事項
　　　　9欄の申請者氏名については、記名押印又は署名のいずれかにより記載すること。
　　(2)　事業主の記載事項
　　　ア　5欄は、再就職手当に相当する退職手当の受給に係る就職日から6か月に至った時点における一週間の所定労働時間を記載すること。
　　　イ　6欄は、事業主が求人の申込み、募集等を行う際、申請者に対して明示した賃金額(月額)を記載すること。
　　　ウ　7欄は、再就職手当に相当する退職手当の受給に係る就職日から最初に到達する賃金締切日(賃金締切日が1暦月中に2回以上ある者については各暦月の末日に最も近い賃金締切日を、日々賃金が支払われる者等定められた賃金締切日のない者については暦月の末日をいう。以下同じ。)まで、及び各賃金締切日の翌日から次の賃金締切日までの期間ごとにそれぞれ記載すること。
　　　エ　8欄において、4欄から7欄までの記載事項の証明を行うこと。
　6　事業主が偽りの証明をした場合には、不正に受給した者と連帯して、不正に受給した金額の返還と更にそれに加えて一定の金額の納付を命ぜられ、また詐欺罪として刑罰に処せられることがある。
　7　※印欄には、記載しないこと。