様式第１４の２（第２５条関係）
(表)
就業手当に相当する退職手当支給申請書
1 申請者
	氏名
	　	住所
	〒
(電話　　　　　　　　)	

2 就職先の事業所
(下記3①の場合のみ記載)	名称	　	事業所番号	　	
	所在地
	〒
(電話　　　　　　　　)	
3 職業に就いた日等について記載してください。
(記載に当たっては裏面の注意書きをよくお読みください。)	①一の雇用契約の期間が7日以上である場合	
	　	ア　1週間の所定労働時間　　時間　　分	イ　雇用年月日　　　　年　　月　　日	
		ウ　雇用期間
	(ア)定めなし　　　　　　　　　年　　月　　日まで
(イ)定めあり　　　　(　　　　年　　　　か月)	
		エ　支給対象期間中の就業日数　　　合計　　　日	
	②①以外の就業	
	　	ア　就業先の事業所等	イ　就業期間	ウ　就業日数	エ　就業内容	
		(電話　　　　　)	　	日	　	
		(電話　　　　　)	　	日	　	
		(電話　　　　　)	　	日	　	
		(電話　　　　　)	　	日	　	
		　	　	合計　　日
	　	
上記2及び3①の記載事実に誤りのないことを証明する。
　　　　　　年　　月　　日
事業主氏名　　　　　　　　　　　　　　　印
(法人のときは名称及び代表者氏名)　　　　	

4 上記2及び3の事業所の事業主は、受給資格に係る離職前の事業主(関連事業主を含む。)であるか否か	ア離職前事業主である
イ離職前事業主ではない	
5 申請に係る就業について、安定所への求職の申込みの日前に雇用の予約があったか否か	ア雇用の予約があった
イ雇用の予約はない	
6 申請に係る就業について、離職理由による給付制限期間中の最初の1か月である場合に、安定所又は職業紹介事業者の紹介を受けましたか	ア紹介を受けた
イ紹介を受けていない

　	職業紹介事業者の名称	(電話　　　　　　)		
　見附市職員の退職手当に関する条例施行規則第25条第1項の規定により上記のとおり就業手当に相当する退職手当の支給を申請します。
　　　　　　年　　月　　日
申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　印
　　（宛先）任命権者	
次回申請日	※処理欄

	支給金額	円	　	
月　　日まで		支給決定年月日	年　　月　　日		

(裏)
　　注意事項
　1　この申請書は、原則として、失業の認定を受けようとする期間(前回の失業の認定日から今回の認定日の前日までの期間。認定対象期間＝支給対象期間(就業手当等))中に再就職手当に相当する退職手当の支給対象とならない常用雇用等以外の形態で職業に就いた(就業した)場合(注)、その失業の認定を受けた後、受給資格証を添えて提出すること。
　　ただし、就職して被保険者資格を取得した場合など、その就職以後失業の認定を受ける必要のない方については、その後の支給申請を支給対象期間ごとに行うこととした場合の失業の認定を受ける日(認定日＝確認日(就業手当等))から次の確認日の前日までの間に代理人又は郵送によって申請しても差し支えないこと(この場合、「次回申請日」欄を確認の上、その日までに支給申請を行うこと。)。ただし、代理人による申請の場合は、委任状が必要となる。
　　　(注)この就業手当の支給対象となる「就業」に当たるか否かについて疑問がある場合には、任命権者に問い合わせること。
　2　申請は正しくすること。偽りの記載をして提出した場合には、以後、失業者の退職手当を受けることができなくなるばかりでなく、不正に受給した金額の返還と更にそれに加えて一定の金額の給付を命ぜられ、また詐欺罪として処罰されることがある。
　3　2欄の「就職先の事業所」欄には、3の①欄の「一の雇用契約の期間が7日以上である場合」(注)に該当する場合に記入すること。また、記載内容を証明する書類(雇用契約書、雇入通知書等)の写しを添付すること。
　　　(注)「一の雇用契約の期間が7日以上である場合」とは、上記1の注意書きに掲げた就業であって、7日以上の期間について雇用契約を締結して就業するすべての場合をいうこと。
　4　事業主は、「就職して被保険者資格を取得した場合などその就職以後失業の認定の必要のない方」であって、郵送又は代理人による申請が認められる場合について、2欄及び3の①欄の記載内容の証明を行うこと。この場合、事業主が偽りの証明をした場合には、不正に受給した者と連帯して、不正に受給した金額の返還と更にそれに加えて一定の金額の納付を命ぜられ、また詐欺罪として処罰されることがある。
　5　3の②欄には、3の①欄に該当する就業以外のすべての就業について以下の要領で記入すること。
　　「ア　就業先の事業所等」欄には、就業先の事業所等(自宅であれば「自宅」と記載。自営準備活動を行った場合など特定できないものは記載不要)とその電話番号(自宅の場合は記載不要)を記入すること。
　　「イ　就業期間」欄には、その就業した日について「ア　就業先の事業所等」ごとにすべて記入すること(記入例：「5月12日から5月15日まで」を雇用契約期間として就業した場合は、「5／12～5／15」と記入。「5月1日、5月4日、5月10日」の日ごとに就業した場合は、「5／1、5／4、5／10」と記入。)。
　　「ウ　就業日数」欄には、「ア　就業先の事業所等」ごとに就業した日数の合計を記入し、「合計」欄には支給対象期間中の就業日数の合計を記入すること。
　　「エ　就業内容」欄には、その就業の具体的な内容を簡潔に記入すること。
　6　この申請書には、就業したことを証明する給与明細書などの資料の写しを添付すること。
　7　4欄及び5欄は、雇用契約を締結して就業する場合に該当するものを○で囲むこと。
　　この場合、4欄の「関連事業主」とは、あなたが就業した事業所が一定の資本金の状況から見て離職前の事業主と密接な関係にあるもの(出資等の割合が50％を超えるもの)である他の事業主のことをいう。
　　この「関連事業主」に当たるか否かについて疑問がある場合には、任命権者に問い合わせること。
　8　6欄は、離職理由による給付制限を受けている場合には、その期間中の最初の1か月間について該当するものを○で囲むこと。この場合、申請に係る就業について、職業紹介事業者から紹介を受けて就業したものであるときには、その職業紹介事業者の名称と電話番号を記入すること。
　　なお、「職業紹介事業者」とは、厚生労働大臣の許可を受け、又は厚生労働大臣に届出をして職業紹介事業を行う者のことをいう。
　9　※印欄には、記載しないこと。