様式第14（第21条関係）
　(表)
　	
　	支給番号	　	　	会計名	　	　	
　	
　	失業者退職手当特例受給資格証	　	
　	
特例受給資格者	氏名	　	男・女	年齢	満　　　　歳	
	住所又は居所	　	
退職事由		
求職年月日	年　月　日	受給期限日	年　　月　　日	
待期満了年月日	年　月　日	基本手当(日額)	　　　円	
失業の認定日	　　　　　　年　　月　　日	
管轄公共職業安定所	所在地	　	
	名称	印	
交付年月日	　　　　　　年　　月　　日	
交付者	任命権者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
月・日	特例一時金支給日数	支給金額	摘要	取扱者印	
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(裏)
　注意事項
　　1　この証は、特例一時金に相当する退職手当を受けるために必要なものであるから表面に書かれている受給期限日までは大切に保管すること。
　　　もし、この証をなくしたり、又は損傷したときは、速やかに申し出て再交付を受けること。
　　2　特例一時金に相当する退職手当を受けようとするときは、この証に関係書類を添えて任命権者に提出すること。
　　3　特例一時金に相当する退職手当の支給は、原則として失業の認定日の属する月の翌月である。
　　4　偽りその他不正の行為によって特例一時金に相当する退職手当の支給を受けたり、又は受けようとしたときは、以後特例一時金に相当する退職手当を受けることができなくなるほか、その返還と一定の金額の納付を命ぜられ、又は処罰される場合がある。
　　5　氏名又は住所若しくは居所を変更したときは、失業の認定日に届書を提出すること。