様式第18(第25条関係)
求職活動支援費（広域求職活動費）に相当する退職手当支給申請書
申請者	氏名	　	性別	男・女	受給資格証番号	　	
	住所又は居所	　	
訪問事業所	名称	所在地	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
※　宿泊地	職業安定所	公共	職業安定所	公共	職業安定所	公共	職業安定所	公共	
		関係		関係		関係		関係	
※　泊数	泊	泊	泊	泊	
　見附市職員の退職手当に関する条例施行規則第22条第1項の規定により、上記のとおり求職活動支援費（広域求職活動費）に相当する退職手当の支給を申請します。
　　　　　　年　　月　　日
申請者　氏名　　　　　　　　　　印　
　　(宛先)任命権者	
※　公共職業安定所記載欄	区間	鉄道賃	船賃	車賃	宿泊料	計	鉄道距離換算キロ数	
		距離	運賃	急行料金	計	距離	運賃	距離	支給額				
	　	km	円	円	円	km	円	km	円	円	円	km　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　求人者から支給される広域求職活動に要する費用の額	円	
	　差引支給額	円	
　注意
　　1　この申請書は、任命権者の指示による広域求職活動を終了した日の翌日から起算して10日以内に任命権者に提出すること。
　　2　※印欄には、記載しないこと。