様式第17(第25条関係)
　(表)
移転費に相当する退職手当支給申請書
①	申請者	氏名	　	受給資格証番号	　	
		移転前の住所又は居所	　	
		移転後の住所又は居所	　	
②	就職先の事業所	所在地	　	
		名称	　	
③	就職決定年月日	年　　月　　日	※雇用期間	　	
④	受講する公共職業訓練等の施設	所在地	　	
		名称	　	
⑤	受講指示年月日	年　　月　　日	⑥	受講開始年月日	　　年　月　日	⑦	受講終了予定年月日	　　年　月　日	
⑧	移転開始予定年月日	年　　月　　日	⑨	乗車(船)の場所	　	⑩	下車(船)の場所	　	
⑪	移転する者の氏名	⑫　生年月日	⑬
続柄	※鉄道賃	※船賃	※車賃	※移転料	※着後　手当	　※計	
				距離	運賃	急行料金	計	距離	運賃	距離	支給額	距離	支給額	支給額		
本人	　	　	Km	円	円	円	Km	円	Km	円	　	　	　	円	
家族	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　				　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　				　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　				　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　				　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　				　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　				　	
※　合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	Km	円	円	円	
　	※就職先の事業主から支給される就職支度費の額	円	
	※差引支給額	円	
　見附市職員の退職手当に関する条例施行規則第25条第1項の規定により、上記のとおり移転費に相当する退職手当の支給を申請します。

　　　　　　年　　月　　日

申請者　氏名　　　　　　　　　　印　

　　任命権者　　　　様	
　(裏)
　注意事項
　　1　この申請書には、移転の日の翌日から起算して1か月以内に、任命権者に提出すること。
　　2　この申請書には、受給資格証、高年齢受給資格証又は特例受給資格証を添えて提出すること。
　　3　就職するために移転する場合には、④欄から⑦欄までは記載しないこと。
　　4　公共職業訓練等を受講するために移転する場合には、②欄及び③欄は記載しないこと。
　　5　⑧欄には、移転のために出発する予定年月日を記載すること。
　　6　⑪の家族欄には、随伴する同居の親族のうち申請者の収入によつて生計を維持している者について記載すること。この場合には、その事実を証明することができる書類を添えること。
　　7　※印欄には、記載しないこと。