別記第１号様式（第６条関係）
年　月　日
見附市介護予防事業所運営支援交付金交付申請書

（宛先）見附市長
所在地　　　　　　　　　　　　　　　
法人名　　　　　　　　　　　　　　　
代表者職・氏名　　　　　　　　　　　　　　印

見附市介護予防事業所運営支援交付金の交付を下記のとおり関係書類を添えて申請します。

記

交付金申請額　　　　　　　　　　　金　　　　　　　　　　　円

事業計画書

事業所名		
記入者氏名		
交付金算出根拠	@5,000×　月	

◎事業所の取り組みや特徴について

◎今年度重点的に取り組む事項について