第4号様式(第10条関係)

緊急通報装置返還届

年　　月　　日　

　(宛先) 見附市長

住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

　緊急通報装置について、必要がなくなりましたので返還します。
利用者氏名	　	
理由	1　死亡(　　　年　　月　　日)

2　転出(　　　年　　月　　日)

3　長期入院・入所

4　その他(　　　　　　　　　　　　　)