別記第30号様式の3（第25条関係）
年　　月　　日　

　　　　

見附市長　　　　　　　　　

介護保険基準収入額適用結果通知書

　先に申請のありました介護保険基準収入額適用申請について、高額介護サービス費における負担上限額を、下記のとおり決定しましたので通知します。

記

被保険者氏名		被保険者番号											

決定年月日		
開始年月		
負担上限額	　　　　　　　　円　　　　変更前（　　　　　　　　円）	
決定理由		

問い合わせ先

不服の申立て及び取消訴訟
１　この通知書について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に、新潟県介護保険審査会に対し、審査請求をすることができます。
　不服申立て先
住　　所　新潟市中央区新光町４－１
電話番号　025-280-5195
２　また、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決書を受け取った日の翌日から起算して６か月以内に見附市を被告として(訴訟において市町村を代表する者は市町村長となります。)、提起することができます。
　　なお、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決を経た後（次の(１)から(３)までのいずれかに該当するときを除く。）でなければ提起することができないこととされています。
　(１)審査請求があった日から３か月を経過しても裁決がないとき。
　(２)処分、処分の執行又は手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
　(３)その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。