別記第25号様式(第21条関係)
(表)	　	(裏)	
　		　　　　　　　注意事項
　一　この証によって介護サービスを受ける場合に支払う金額は、介護費用（入所又は入院時に食事及び居住に要する費用を除く。）から介護費用に給付率を乗じた額を引いた額になります。また、入所又は入院時における食事及び居住に要する費用については、介護保険負担限度額認定証に記載する食費の負担限度額及び居住費の負担限度額が上限となります。
　二　介護サービスを受けるときは、被保険者証とともに必ずこの証を事業者又は施設の窓口に提出してください。
　三　被保険者の資格がなくなったとき、減額・免除の認定の要件に該当しなくなったとき、又は減額・免除の認定証の有効期限に至ったときは、遅滞なく、この証を見附市に返却してください。また、転出の届出をする際には、この証を添えてください。
　四　この証の表面の記載事項に変更があったときは、十四日以内に、この証を添えて、見附市にその旨を届け出てください。
　五　不正にこの証を使用した者は、刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けます。	
　	介護保険利用者負担額減額・免除認定証	　			
　　　交付年月日			
被保険者	番号	　			
	住所	　			
	フリガナ	　			
	氏名	　			
	生年月日	　	　			
	適用年月日	から			
	有効期限	まで			
減額・免除
認定事項	給付率　　　　　　　／100			
保険者番号並びに保険者名称及び印	　			
	　	1	5	2	1	1	6	　			
	　　　　　　　　　　　　
見附市　　　　　　　　　　　　印
見附市昭和町２丁目１番１号　　　
0258－62－1700