別記第24号様式(第21条関係)

　　　　　　　　　　様

見附市長　　　　　　　　　　印　

介護保険利用者負担額減額・免除決定通知書
(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定決定)

　先に申請のありました、旧措置入所者に係る利用者負担減額・免除等については、下記のとおり決定しましたので通知します。

被保険氏名	　	被保険者番号	

	

	

	

決定年月日	　	　	
　決定事項	
承認する	適用年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　(承認内容)
有効期限　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　給付率　　　　　／

※同封の認定証は必ず介護保険事業者へ提出して下さい。	
承認しない	理由	

　　　　　　　　　　　　　　　問い合わせ先
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　
　　　　　　　　　　　
　不服の申立て及び取消訴訟
　1　この通知について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に新潟県介護保険審査会に対し審査請求をすることができます。
　不服申立て先
　　　　住所　新潟市中央区新光町4―1
　　電話番号　025―280―5195
　2　また、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決書を受け取った日の翌日から起算して6か月以内に見附市を被告として(訴訟において市町村を代表する者は市町村長となります。)、提起することができます。なお、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決を経た後(次の(1)から(3)までのいずれかに該当するときを除く。)でなければ提起することができないこととされています。
　　(1)　審査請求があった日から3か月を経過しても裁決がないとき。
　　(2)　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
　　(3)　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。