別記第20号様式の２(第23条関係)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

見附市長　　　　　　　　　　印　

福祉用具購入費支給(不支給)決定通知書
　先に申請のありました給付費について、下記のとおり決定しましたので通知します。
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

サービス提供年月	　	
受付年月日	　	決定年月日	　	
本人支払額	　	
給付の種類		
決定内容	　	支給金額	　	
不支給・減額の理由	　	

支払方法	
窓口払	口座払	
お持ちいただくもの		振込先	金融機関		
			口座種目		
支払場所			口座番号		
			口座名義人		
支払期間		振込予定日		
・問い合わせ先
　　
　 
　 
　　
・不服の申立て及び取消訴訟
　1　この通知について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に新潟県介護保険審査会に対し審査請求をすることができます。
　不服申立て先
　　　　住所　新潟市中央区新光町4―1
　　電話番号　025-280-5195
　2　また、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決書を受け取った日の翌日から起算して6か月以内に見附市を被告として(訴訟において市町村を代表する者は市町村長となります。)、提起することができます。なお、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決を経た後(次の(1)から(3)までのいずれかに該当するときを除く。)でなければ提起することができないこととされています。
　　(1)　審査請求があった日から3か月を経過しても裁決がないとき。
　　(2)　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
　　(3)　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。