別記第18号様式(第14条関係)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（2号被保険者用）
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

見附市長　　　　　　　　　　印　

介護保険要介護認定等申請受理通知書

　下記の者に係る要介護(更新)認定・要支援(更新)認定の申請を受理したので通知いたします。
なお、下記の者について、介護保険法第68条第1項に規定する未納医療保険料等がある場合には、指定期日までに見附市までお知らせください。

　指定期日：　　　　　年　　月　　日
要介護(更新)認定等の申請を行った者
要介護認定等申請者	氏名	　	
	性別	男　・　女	
	生年月日	年　　　月　　　日	
	住所		
	介護被保険者番号												
	個人番号														
	申請の種類	　１．要介護（要支援）認定申請（新規）
　２．要介護（要支援）認定申請（更新）
　３．区分変更認定申請
　４．その他
　［　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　］	
	申請年月日	年　　　月　　　日	

2　加入している医療保険の状況
保険者の名称	　	
保険者番号	　	
被保険者証記号番号	　	

問い合わせ先