様式第16号（第12条関係）
介護保険受給資格証明書	
被保険者	番号	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	
	フリガナ	　	
	氏名	　	
	生年月日	明・大・昭　　年　月　　日生	性別	　	
	住所	　	
	(転出先予定)	　	
	異動予定日	　　　　年　　月　　日	
　上記の者は、介護保険の要介護認定・要支援認定等を次のとおり受けている(申請中の)者であることを証する。
　　　　　　年　　月　　日	
　	　	　	　	　	　	　	　	
見附市長　　　　　　　　印　　	
認定済　　　申請中	申請年月日	　	
要介護状態区分	　	認定年月日	　	
認定の有効期間	　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日まで有効　	
利用者の負担割合	　　　　割（　　　　　）　　　　　（住所移転前の負担割合）	
認定審査会の意見等	　	
備考	　	
注意事項
１　この受給資格証明書は、介護保険法第36条に基づき、転出先の市町村であらためて認定調査等を受けることなく、認定を受けることが可能となるように見附市が交付したもので、被保険者証ではありません。したがって、この証明書で介護保険の保険給付を受けることはできません。
２　住所を異動した先の市町村が、新たに介護保険の保険者となり、あなたはその市町村の介護保険の被保険者となります。
３　住所を異動した際は、直ちにその市町村の窓口で転入の届出をし、必ずこの証明書を提出して要介護認定・要支援認定等の申請をしてください。
４　あなたが住所を異動した日から14日を過ぎますと、この証明書は無効となりますので十分に注意してください。
５　異動予定日を過ぎてから住所を異動した場合は、介護保険の保険給付が一部受けられなくなることがありますので十分に注意してください。