別記第12号様式(第9条関係)

　　　　　　　　　　様

見附市長　　　　　　　　　　印　

介護保険要介護認定・要支援認定等却下通知書

　　　年　　月　　日にあなたが行った介護保険法に基づく要介護認定・要支援認定等の申請を却下します。

被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	被保険者氏名	　	
却下年月日
年　月　日	
却下理由
　	

問い合わせ先　
　　　　　　
　　　　　　　　　　　　
　　　　　　
　　　　　　　　　　　　
不服の申立て及び取消訴訟
1　この通知について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に新潟県介護保険審査会に対し審査請求をすることができます。
　不服申立て先
　　　　　住所　新潟市中央区新光町4―1
　　　電話番号　025―280―5195
2　また、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決書を受け取った日の翌日から起算して6か月以内に見附市を被告として(訴訟において市町村を代表する者は市町村長となります。)、提起することができます。なお、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決を経た後(次の(1)から(3)までのいずれかに該当するときを除く。)でなければ提起することができないこととされています。
　(1)　審査請求があった日から3か月を経過しても裁決がないとき。
　(2)　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
　(3)　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。