様式第10号様式(第8条関係)
年　　月　　日

見附市長　　　　　　　　　　　　

介護保険　要介護認定・要支援認定等区分変更通知書

　あなたの要介護状態区分を下記のとおり変更します。
被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	被保険者氏名	　	
認定結果
いままでの要介護状態区分　　　　　　　　　　これからの要介護状態区分	

認定年月日	年　月　日	

理由		

認定審査会の意見・サービスの種類の指定

	

認定有効期間	年　　月　　日　から　　　　年　　月　　日　まで	
・被保険者証を見附市に返却してください。
　提出期限：　　　　年　　月　　日
　ただし、既に被保険者証を提出されている方は不要です。
問い合わせ先　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　
　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　
不服の申立て及び取消訴訟
1　この通知について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に新潟県介護保険審査会に対し審査請求をすることができます。
　不服申立て先
　　　　　　住所　新潟市中央区新光町4―1
　　　　電話番号　025―280―5195
2　また、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決書を受け取った日の翌日から起算して6か月以内に見附市を被告として(訴訟において市町村を代表する者は市町村長となります。)、提起することができます。なお、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決を経た後(次の(1)から(3)までのいずれかに該当するときを除く。)でなければ提起することができないこととされています。
　(1)　審査請求があった日から3か月を経過しても裁決がないとき。
　(2)　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
　(3)　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。