第１６号様式(第５条関係)

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様
見附市社会福祉事務所長　　　　　　　　印

入所解除通知書

　　貴施設に入所を依頼中の下記の者について入所を解除することに決定したので通知します。

記

　1　氏名

　2　入所解除年月日　　　　　年　　月　　日

　3　入所解除の理由