第１３号様式(第５条関係)

第　　　　　号

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

見附市社会福祉事務所長　　　　　　　　　印

入所委託書

　老人福祉法第11条の規定により、貴施設に下記の者の入所を委託します。	
　	氏名	　	生年月日	年　　月　　日	　	
			年齢・性別	歳(男・女)		
	居住地	　		
〔添付書類〕
　1　戸籍謄本の写し
　2　身元引受人のある場合は、身元引受書
　3　健康診断書の写し
　4　老人台帳及び措置決定調書の写し
　5　世帯全員に係る住民票の写し